平成　　年　　月　　日

承　諾　書

横浜市馬術協会

横浜乗馬倶楽部

会長中馬昌平殿

今般、貴協会/貴倶楽部の許可を頂き、騎乗するにつきましては、本乗馬により私/我々が惹起しました事故は対人対物に関わらず、全て私/我々がその危険を負担します。

そしてこの乗馬に起因する貴協会/貴倶楽部に対する全ての損害賠償請求権・提訴その他一切の要求を永久に放棄し、貴協会/貴倶楽部には一切のご迷惑をお掛け致しません。

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

（騎乗者が未成年の場合は保護者の捺印）

保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

生年月日　　　　　年　　　月　　　日　（　　歳）

住所　　　〒　　−

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話